什么情况考虑实施ECMO、转出重症病房标准如何？新版重型危重型诊疗方案告诉

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4月1日，国家卫生和健康委员会发布了《新型冠状病毒重症和危重病例诊疗方案(试行第二版)》(以下简称《诊疗方案》)。

《诊疗方案》的内容包括临床预警指标、治疗措施和转出重症监护室的标准等。国家卫生和健康委员会在解释《诊断和治疗计划》时表示，该计划更详细、更具可操作性，可作为各地医疗救治的参考。

《国家商报》记者注意到，《诊断与治疗计划》对哪些指标应警惕病情恶化以及在何种情况下应考虑体外膜肺氧合(ecmo)等问题给出了详细的答案。

医务人员为病人做体外膜肺氧合治疗。图片来源:新华社

ecmo何时实施？对于重症患者，在《诊疗方案》中定义了临床预警指标，并指出需要对重症患者的生命体征、spo2、意识状态和临床常规器官功能进行评估。

根据病情，监测内容包括血常规、尿常规、生化指标(肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)。)、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图和胸部影像学检查。

应该改变什么指标来预防疾病的恶化？《诊疗方案》指出外周血淋巴细胞计数逐渐下降；淋巴细胞中的b淋巴细胞明显减少，cd4和cd8t细胞持续减少。外周血中il-6和反应蛋白等炎症因子逐渐升高。组织氧合指数乳酸逐渐增加；高分辨率ct显示病变迅速扩大。

在治疗方面，《诊疗方案》规定的治疗原则是:卧床休息，支持治疗，保证足够的热量；保持水、电解质和酸碱平衡；及时实施氧疗、机械通气等生命支持措施，预防和治疗并发症；基本疾病的治疗；预防继发感染。总之，患者可以在最可能和最有效的生命支持状态下度过这一严重疾病。

ecmo的启动时间是什么时候？《诊断与治疗方案》指出，当保护性通气和俯卧位通气无效且满足以下条件时，应尽快评估并实施ecmo。具体而言，在最佳通气条件下(fio2 0.8，潮气量6毫升/千克理想体重，peep 10cmh2o，无禁忌症)，并满足以下条件之一:

pao 2/fio 2 < 50m Hg超过3小时；Pao2/fio2 < 80mmhg超过6小时；fio2 1.0，pao 2/fio 2 < 100 mmhg；动脉血ph < 7.25，PaCO 2 > 60mmhg持续6h以上，呼吸频率> 35次/min；当呼吸频率> 35次/分钟，动脉血压< 7.2，平台压> 30cmh2o时；；并发心源性休克或心脏骤停。

值得注意的是，ecmo禁忌症也在治疗计划中得到强调。即无法治愈的原发性疾病的组合；有抗凝禁忌；在较高的机械通气设置下(fio2>0.9，平台压力> > 30cmh2o)，机械通气持续7天以上。70岁以上；免疫抑制。周围大血管有解剖畸形或血管疾病。

同时，营养支持治疗、抗病毒治疗、抗菌治疗、恢复期血浆及其他符合四项标准并可转出重症监护室的治疗方法也包括在诊疗计划中。

在抗菌治疗方面，《诊断和治疗计划》显示，如果没有明确的细菌感染证据，不建议常规使用抗菌药物。需要注意的是，重症患者通常病程超过5-7天，并且经常表现出细胞免疫抑制，特别是那些需要在重症监护室进行有创机械通气，并且需要注意继发细菌或真菌感染的患者。

对死亡病人的尸检研究可以为临床实践提供非常重要的提示。近日，北京大学第一医院传染病科主任医师王桂强在国务院联合防控机制新闻发布会上回答了《国家商报》记者的提问，他说，几个小组对29例尸检获得的数据显示，从病理学角度来看，免疫系统受到了严重影响。

王桂强指出，要特别注意后期的院内感染，由于免疫力低，细菌和真菌感染很容易发生，所以这种现象在危重病例中也很常见，即各种感染往往发生在后期，而这种合并感染往往是病情加重甚至死亡的重要因素。

《诊断和治疗计划》指出，如果条件允许，应积极监测呼吸道病原体，并进行有针对性的抗感染治疗。如果90天内有抗菌药物应用史，住院时间超过72小时，或过去存在结构性肺部疾病，抗菌药物的选择应考虑覆盖耐药菌。

至于免疫系统的衰退，治疗计划中指出，对于淋巴细胞计数低、细胞免疫功能低下的重症患者，应考虑使用胸腺肽1。然而，对于人免疫球蛋白(ivig)，"治疗计划"表明，没有足够的循证医学证据支持ivig抗冠状病毒的临床疗效，危重患者可酌情使用。

此外，值得注意的是，转出重症监护室的标准也已明确。也就是说，它需要满足以下要求:(1)清晰的意识。按照指示，已停用止痛镇静剂和/或肌肉松弛剂。(二)机械通风已经疏散。呼吸/0/空气或低流量吸氧(鼻导管或普通面罩)时，呼吸率为93%。(3)循环稳定。不需要升压药和液体复苏。(四)无其他急性进行性器官功能障碍。没有必要支持血液净化等治疗措施。

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来源：索菲亚回声报中文网