防范保险欺诈案件风险 监管预警：加强异地就医核赔管控

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记者黄蕾编辑陈郁

近日，记者从业内了解到，近日，国内某保险公司内部审计发现，城乡居民大病保险业务(以下简称大病保险)中存在一些异地大额医疗赔偿案件，患者不同，疾病不同，但住院费用清单相同，涉嫌保险欺诈。

保险公司移交取证后，赔偿案件涉及的患者没有住院记录。目前，犯罪嫌疑人已向公安机关自首，案件正在调查中。本案中，存在犯罪嫌疑人内外勾结，利用公司内部控制漏洞骗取大病保险基金的案件。因此，监管当局最近发出通知说，所有保险公司应密切关注这种情况的风险。

报告还原了该案的具体情况:李，一家保险公司社会保障部门的雇员，在事件发生前曾担任过各种职务，如案件数据收集、案件调整和住院。据初步调查，近两年来，李等人从犯罪分子手中购买了该省居民的银行卡及相关资料，然后将相关人员作为投保对象。

与此同时，李联系假团伙伪造结算凭证、医疗费用清单、病历、城乡居民医疗保险费用报销打印件、医疗保险卡；编造虚假赔偿案件15起，涉案金额318.23万元。

这起欺诈案件带来的风险警示是，保险公司的理赔管理和控制系统出现故障，给了犯罪嫌疑人利用职务之便骗取大病保险基金的机会。这暴露出该保险公司存在的六大问题:制度执行流于形式，内部审计制度缺失，远程核查机制不完善，理赔审查形同虚设，理赔回访存在缺陷，制度对接滞后。

此外，保险公司相关大病保险业务的服务人员数量少、缺乏具有医疗专业背景的人员、上级公司忽视管理等因素也是间接诱发病例的因素。

"大病保险是一项政策性业务，属于基本医疗保障范畴."据某保险公司大病保险业务负责人分析，上述案例是利用保险公司管控漏洞和内外勾结实施保险欺诈的典型案例。

监管部门在通知中明确表示，各保险公司应加强理赔控制，保障大病保险基金安全，保留人民群众的“救命钱”。

首先，企业管理控制的程度应该提高。将大病保险定位于特殊的业务类别，制定独立的流程体系，高标准、严规范，确保体系覆盖所有流程环节。

其次，严格的制度执行刚性。要高度重视制度实施的质量和效率，特别要重视不相容岗位分离、分级薪酬和交叉薪酬等关键制度。要科学设置理赔岗位的职责，确保岗位之间的内部监督和制约，严格禁止账实混合和权力替代问题。此外，有必要提高敏感信息保存的审核水平，如被保险人的银行账户和托收银行账户，从而实现对被保险人信息和赔款支付信息的自动审核。

同时，充分发挥机构网点的优势。商业保险公司机构网点分布广泛，为异地审计提供了便利，是开展大病保险业务的重要优势。为了提高非现场调查的及时性和准确性，有必要在保险公司内部实施非现场调查的合作机制，研究建立相关的成本分担和奖惩机制。

此外，要牢固确立案件防控的防线。加强大病保险理赔内部审计，定期检查重点环节和高风险领域，实现重大疑难理赔后审计“全覆盖”。要加强对索赔岗位人员的警示教育和合规培训，提高风险识别能力和合规实践理念。要充分利用案件责任追究的手段，准确认定责任，采取严肃的责任追究措施，一人处罚，全民教育。

来源：索菲亚回声报中文网